Клуб «Автопробег»
Кубок 2015
«Геокэшинг – Земля Нижегородская»

Этап № _____
«____» ____________ 2015 г.

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

	1-й Водитель	2-й Водитель	
Фамилия			
Имя			
ОТЧЕСТВО			
Дата рождения	___/___/______ Г.	___/___/______ Г.	
контактный Адрес
(e-mail или иной способ связи)			
контактный телефон / факс			
телефон для связи во время соревнований			
контактное  лицо в случае несчастного случая
(ФИО, адрес, тел.)			
категория и №  вод. удост.			
мед. страховой полис
(№, компания)			
подписав эту заявку, участник и водители признают и обязуются выполнять все требования организатороВ, принимают на себя ВСЕ РИСКИ И всю ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании. ТАКЖЕ признают за организатором права на использование всех фото-, видео- материалов соревнования.	
подписИ:			
автомобиль	
ФИО владельца, адрес		
марка / модель		гос. номерной знак		
Зачетная группа 
(нужное подчеркнуть)	
2х4	4х4			
Настоящим подтверждаю, что указанные в Заявочной форме сведения верны и заявленный автомобиль соответствует требованиям безопасности ГИБДД. Так же обязуемся соблюдать правила дорожного движения, действующие на территории Российской федерации, и принимать на себя всю ответственность за возможные последствия их нарушения.

Участник (Заявитель)  ___________________________ (	)
(подпись)	Фамилия И. О

Отметка о прохождении административной проверки: ______________________
Отметка о прохождении технической инспекции:          ______________________