Title: Пятая встреча GPS-team
Author: Valery A. Dombrovsky
Last saved by: Пользователь Windows
Company: MTS-NNOV

Клуб «Автопробег»
«Геокэшинг – Земля Нижегородская»

«М0р0з0ку или замерзший квадрат»
18 февраля 2017 г.

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

| 1-й Водитель | 2-й Водитель
Фамилия | |
Имя | |
ОТЧЕСТВО | |
Дата рождения | ___/___/______ Г. | ___/___/______ Г.

контактный Адрес
(e-mail или иной способ связи)

контактный телефон / факс | |
телефон для связи во время соревнований | |

контактное  лицо в случае несчастного случая
(ФИО, адрес, тел.)

категория и №  вод. удост. | |

мед. страховой полис
(№, компания)

подписав эту заявку, участник и водители признают и обязуются выполнять все требования организатороВ, принимают на себя ВСЕ РИСКИ И всю ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании. ТАКЖЕ признают за организатором права на использование всех фото-, видео- материалов соревнования.
подписИ: | |
автомобиль
ФИО владельца, адрес |
марка / модель | | гос. номерной знак |

Зачетная группа 
(нужное подчеркнуть)

2х4 | 4х4 | |
Настоящим подтверждаю, что указанные в Заявочной форме сведения верны и заявленный автомобиль соответствует требованиям безопасности ГИБДД. Так же обязуемся соблюдать правила дорожного движения, действующие на территории Российской федерации, и принимать на себя всю ответственность за возможные последствия их нарушения.

Участник (Заявитель)  ___________________________ (	)
(подпись)	Фамилия И. О

Отметка о прохождении административной проверки: ______________________
Отметка о прохождении технической инспекции:          ______________________