Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 13 декабря 2010 г. № 628
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 31.12.2013 № 805)
Форма декларации об объекте недвижимости
Декларация об объекте недвижимости
1. Адрес (местоположение) объекта недвижимости
Субъект Российской Федерации | Нижегородская область
Муниципальное образование (вид, наименование) | Город Нижний Новгород
Населенный пункт (тип, наименование) | Город Нижний Новгород
Наименование некоммерческого объединения граждан | -
Улица (проспект, переулок и т.д.) | Бульвар 60-летия Октября
Номер дома (владения, участка) | 25
Номер корпуса (строения) | 2
Номер квартиры | 62
Номер комнаты | -
Иное | -
2. Вид, назначение и наименование объекта недвижимости
2.1. Вид объекта недвижимости
помещение | V |
здание | |
сооружение | |
объект незавершенного строительства | |
2.2. Назначение здания
жилой дом | |
нежилое здание | |
многоквартирный дом | V |
2.3. Назначение помещения
жилое | V |
нежилое | |
2.4. Вид жилого помещения
квартира | V |
комната | |
2.5. Назначение сооружения | -
2.6. Проектируемое назначение объекта незавершенного строительства | -
2.7. Наименование (здания, сооружения) | -
3. Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в котором (которых) находится объект недвижимости 52:18:0070256
4. Кадастровый номер
земельного участка (земельных участков) | 52:18:0070256:36
помещения (помещений) | -
здания (сооружения) | 52:18:0070256:742
квартиры, в которой расположена комната | -
5. Техническое описание объекта недвижимости
5.1. Техническое описание здания, помещения
Площадь (здания, помещения) (кв. м) | 37,61
Этаж     12 |
Количество этажей  20 |
в том числе подземных  1 |
Год ввода в эксплуатацию или год завершения строительства | 2013
Материал наружных стен здания
кирпич | |
бетон | V |
камень | |
деревянный | |
прочий | |
смешанный | |
5.2. Техническое описание сооружения
Количество этажей |
в том числе подземных |
Год ввода в эксплуатацию или год завершения строительства |
Тип и значение основной характеристики
протяженность (м) |
глубина (глубина залегания) (м) |
площадь (кв. м) |
объем (куб. м) |
высота (м) |
площадь застройки (кв. м) |
5.3. Техническое описание объекта незавершенного строительства
Проектируемое значение основной характеристики объекта незавершенного строительства
протяженность (м) |
глубина (глубина залегания) (м) |
площадь (кв. м) |
объем (куб. м) |
высота (м) |
площадь застройки (кв. м) |
Степень готовности (%) |
6.* Правообладатель объекта недвижимости (земельного участка, на котором находится здание, сооружение, объект незавершенного строительства)
6.1. Физическое лицо
Фамилия | Головакина
Имя | Ольга
Отчество (указывается при наличии) | Владимировна
Страховой номер индивидуального лицевого счета (указывается при наличии) |
Вид и номер документа, удостоверяющего личность | Паспорт РФ 22 01 929399
Выдан | УВД Советского р-на г. Нижнего Новгорода 29.11.2001 г.
Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания
Почтовый индекс | 603122
Субъект Российской Федерации | Нижегородская область
Город | Нижний Новгород
Район | -
Населенный пункт (село, поселок и т.д.) | -
Улица (проспект, переулок и т.д.) улица | Богородского
Номер дома (владения, участка) | 14
Номер корпуса (строения) | -
Номер квартиры (комнаты) | 94
Адрес электронной почты |
6.2. Юридическое лицо
Полное наименование |
ОГРН |
Дата государственной регистрации |
ИНН |
Страна регистрации (инкорпорации) |
Дата регистрации |
Регистрационный номер |
Почтовый индекс |
Почтовый адрес |
Субъект Российской Федерации |
Город |
Район |
Населенный пункт (село, поселок и т.д.) |
Улица (проспект, переулок и т.д.) |
Номер дома (владения, участка) |
Номер корпуса (строения) |
Адрес электронной почты |
6.3. Публичное образование
6.3.1. Российская Федерация | |
6.3.2. Субъект Российской Федерации | |
Полное наименование |
6.3.3. Муниципальное образование | |
Полное наименование |
6.3.4. Иностранное государство | |
Полное наименование |
7. Сведения о представителе правообладателя объекта недвижимости (земельного участка, на котором расположено здание, сооружение, объект незавершенного строительства)
7.1. Физическое лицо
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя |
Фамилия |
Имя |
Отчество (указывается при наличии) |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (указывается при наличии) |
Вид и номер документа, удостоверяющего личность |
Выдан |
Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания
Почтовый индекс |
Субъект Российской Федерации |
Город |
Район |
Населенный пункт (село, поселок и т.д.) |
Улица (проспект, переулок и т.д.) |
Номер дома (владения, участка) |
Номер корпуса (строения) |
Номер квартиры (комнаты) |
Адрес электронной почты |
7.2. Юридическое лицо
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя |
Полное наименование |
ОГРН |
Дата государственной регистрации |
ИНН |
Страна регистрации (инкорпорации) |
Дата регистрации |
Регистрационный номер |
Почтовый индекс |
Почтовый адрес |
Субъект Российской Федерации |
Город |
Район |
Населенный пункт (село, поселок и т.д.) |
Улица (проспект, переулок и т.д.) |

8. Правоустанавливающие, правоудостоверяющие документы на объект недвижимости (земельный участок, на котором расположено здание, сооружение, объект незавершенного строительства) договор участия в долевом строительстве 
№ 2-11-08-1/БГ/2 от 15.08.2011 г., договор уступки прав требований № 22092011/У1/Г от 22.09.2011 г., договор уступки прав требований № 132049/У04254-НГК от 12.04.2012 г., Акт приема-передачи квартиры от 25.02.2014 г.

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю
Дата |