Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 13 декабря 2010 г. № 628
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 31.12.2013 № 805)
Форма декларации об объекте недвижимости
Декларация об объекте недвижимости	
1. Адрес (местоположение) объекта недвижимости	
Субъект Российской Федерации	Нижегородская область	
Муниципальное образование (вид, наименование)	Город Нижний Новгород	
Населенный пункт (тип, наименование)	─	
Наименование некоммерческого объединения граждан		
Улица (проспект, переулок и т.д.)	Бульвар 60-летия Октября	
Номер дома (владения, участка)	25	
Номер корпуса (строения) 	2	
Номер квартиры 102		
Номер комнаты --		
Иное --		
2. Вид, назначение и наименование объекта недвижимости	
2.1. Вид объекта недвижимости	
помещение	V		
здание	--		
сооружение	--		
объект незавершенного строительства	--		
2.2. Назначение здания	
жилой дом	--		
нежилое здание	--		
многоквартирный дом	--		
2.3. Назначение помещения	
жилое	V		
нежилое	--		
2.4. Вид жилого помещения	
квартира	V		
комната	--		
2.5. Назначение сооружения		
2.6. Проектируемое назначение объекта незавершенного строительства		
2.7. Наименование (здания, сооружения)		
3. Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в котором (которых) находится объект недвижимости 52:18:0070256	
4. Кадастровый номер	
земельного участка (земельных участков)	--	
помещения (помещений) --		
здания (сооружения) 	52:18:0070256:742	
квартиры, в которой расположена комната	--	
5. Техническое описание объекта недвижимости	
5.1. Техническое описание здания, помещения	
Площадь (здания, помещения) (кв. м)	70,2	
Этаж 18		
Количество этажей --		
в том числе подземных --		
Год ввода в эксплуатацию или год завершения строительства		
Материал наружных стен здания	
кирпич	--		
бетон	--		
камень	--		
деревянный	--		
прочий	--		
смешанный	--		
5.2. Техническое описание сооружения	
Количество этажей --		
в том числе подземных	--	
Год ввода в эксплуатацию или год завершения строительства	--	
Тип и значение основной характеристики  --	
протяженность (м) --		
глубина (глубина залегания) (м)	 --	
площадь (кв. м) --		
объем (куб. м) --		
высота (м) --		
площадь застройки (кв. м) --		
5.3. Техническое описание объекта незавершенного строительства	
Проектируемое значение основной характеристики объекта незавершенного строительства	
протяженность (м) --		
глубина (глубина залегания) (м)	--	
площадь (кв. м) --		
объем (куб. м) --		
высота (м) --		
площадь застройки (кв. м) --		
Степень готовности (%) --		

6.* Правообладатель объекта недвижимости (земельного участка, на котором находится здание, сооружение, объект незавершенного строительства)	
6.1. Физическое лицо	
Фамилия 		
Имя 		
Отчество (указывается при наличии)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета (указывается при наличии)		
Вид и номер документа, удостоверяющего личность	Паспорт 	
Выдан		
Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания	
Почтовый индекс 		
Субъект Российской Федерации                       		
Город 		
Район 		
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)		
Улица (проспект, переулок и т.д.)  		
Номер дома (владения, участка) 		
Номер корпуса (строения)		
Номер квартиры (комнаты) 		
Адрес электронной почты		
6.2. Юридическое лицо	
Полное наименование --		
ОГРН --		
Дата государственной регистрации --	 	
ИНН --		
Страна регистрации (инкорпорации) --		
Дата регистрации --		
Регистрационный номер --		
Почтовый индекс --		
Почтовый адрес --		
Субъект Российской Федерации --		
Город --		
Район --		
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)	--	
Улица (проспект, переулок и т.д.) --		
Номер дома (владения, участка) --		
Номер корпуса (строения) --		
Адрес электронной почты --		
6.3. Публичное образование	
6.3.1. Российская Федерация			
6.3.2. Субъект Российской Федерации			
Полное наименование	--	
6.3.3. Муниципальное образование			
Полное наименование	--	
6.3.4. Иностранное государство			
Полное наименование	--	
7. Сведения о представителе правообладателя объекта недвижимости (земельного участка, на котором расположено здание, сооружение, объект незавершенного строительства)	
7.1. Физическое лицо	
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя 	--	
Фамилия --		
Имя --		
Отчество (указывается при наличии)	--	
Страховой номер индивидуального лицевого счета (указывается при наличии)	--	
Вид и номер документа, удостоверяющего личность	--	
Выдан	--	
Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания --	
Почтовый индекс --		
Субъект Российской Федерации --		
Город --		
Район --		
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)	--	
Улица (проспект, переулок и т.д.) --		
Номер дома (владения, участка) --		
Номер корпуса (строения) --		
Номер квартиры (комнаты) --		
Адрес электронной почты --		
7.2. Юридическое лицо	
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя	--	
Полное наименование --		
ОГРН --		
Дата государственной регистрации --		
ИНН --		
Страна регистрации (инкорпорации) --		
Дата регистрации --		
Регистрационный номер --		
Почтовый индекс --		
Почтовый адрес --		
Субъект Российской Федерации --		
Город --		
Район --		
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)	--	
Улица (проспект, переулок и т.д.) --		
8. Правоустанавливающие, правоудостоверяющие документы на объект недвижимости (земельный участок, на котором расположено здание, сооружение, объект незавершенного строительства) договор участия в долевом строительстве многоквартирного жилого дома №_______________ от ______________, Договор №________________ уступки права требования от ________________, Договор _____________________ уступки прав требований от __________________ года, Акт приема-передачи квартиры от _____________________.	
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
Дата	_____________________